Os enterococos são cocos gram positivos
normalmente presentes no trato gastrointestinal e trato genital feminino, e
comumente, não são muito virulentos. São instrinsecamente resistentes a clindamicina,
penicilinas, cefalosporinas e outros betalactâmicos, e possuem pouca eficácia
in vivo a cotrimoxazol, quinolonas, tetraciclina e cloranfenicol. As combinações
eficazes são com penicilina, ampicilina ou vancomicina + gentamicina ou
estreptomicina. Entretanto, a resistência a aminoglicosídeos está cada vez mais
frequente, assim como a ampicilina.
A resistência à vancomicina foi descrita
primeiramente nos Estados Unidos, na década de 80 e desde então foi observado
um aumento das infecções e colonizações por VRE. A sigla de VRE significa “Vancomycin-resistence
enterococcus”, e pode ser traduzida para o português como sendo “enterococo
resistente a vancomicina” (ERV). No Brasil, o primeiro VRE foi identificado em
um hospital de Curitiba, em 1996 em um hospital de Curitiba, e a partir de
então relatos dessa resistência são descritos em diversos hospitais
brasileiros.
O Gênero Enterococcus
é representado por nove espécies. Não obstante, o Enterococcus faecalis e o Enterococcus
faecium são as principais espécies causadoras de infecções no ser humano. A
infecção geralmente ocorre a partir da microbiota endógena após manipulação
gastrointestinal, por transmissão cruzada pelas mãos de profissionais da saúde
em ambientes hospitalares, e equipamentos médicos, como estetoscópios.
Nessas espécies, há a presença de genes vanA e vanB, que
codificam altos níveis de resistência à vancomicina, e são os de maior
interesse devido a ampla capacidade que esses microrganismos apresentam para
disseminação mundial.
Enterococcus
gallinarum e Enterococcus
casseliflavus são espécies intrinsicamente resistentes a baixos níveis de
vancomicina e têm sido descritos como colonizadores do trato intestinal humano.
Os pacientes com maior risco para aquisição
de infecção ou colonização por VRE são:
• Pacientes com doença de base severa (neoplasias, hepatopatas,
nefropatas) ou imunossupressão (pacientes submetidos a transplantes ou em
quimioterapia).
• Pacientes submetidos à cirurgia abdominal ou cárdio-torácica.
• Pacientes submetidos à sondagem vesical ou cateterismo venoso
central.
• Pacientes com internação prolongada ou que receberam múltiplos
antibióticos, incluindo vancomicina.
NOTA: o paciente colonizado é aquele que é portador da bactéria,
mas que não desenvolve a doença infecciosa e pode representar agente de
disseminação da bactéria. O infectado é aquele que tem o processo infeccioso
pelo VRE.
Cultura e identificação
As culturas de vigilância em ambiente
hospitalar são realizadas a partir de swab retal. Utiliza-se meios de cultura
líquido e sólido, que permitem a inibição do crescimento de bactérias sensíveis
a Vancomicina, proporcionando a seletividade de bactérias resistentes a este. O
procedimento se dá da seguinte forma:
· As amostras semeadas em meio líquido BHI-vanco são analisadas após
incubação por 24 horas em estufa bacteriológica.
· Após este período, se houver turvação no tubo, semeia-se em meio
Bea-vanco.
· Após mais 24 horas, se houver mudança de colocação do meio para
preto, indicando consumo da bile esculina presente no meio, semeia-se em Ágar
Sangue. Se não houver crescimento, deve-se aguarda até 48 horas para liberar o
exame.
· Se houver crescimento de colônias acinzentadas, realiza-se o teste
PYR. Se este for negativo, o exame é liberado como negativo para VRE. Se
positivo, faz-se a identificação automatizada ou série bioquímica com telurito,
arabinose, bile esculina e NaCl 0,5%.
· Se o resultado for E.
faecalis ou E. faecium, deve-se
verificar o MIC (concentração mínima inibitória) de Vancomicina, com fita de
E-test. Se o MIC for maior que 256 mcg/mL, solta-se o resultado positivo para
VRE, com a identificação e MIC do microrganismo. Para isso, deve-se fazer um
inóculo na escala 0,5 de McFarland e deve-se depositar 10µl na superfície do
meio Mueller-Hinton.
BÔNUS: Vídeos sobre
vancomicina e sobre a resitência
Fontes:
Oplustil, Carmem Paz, et al. Procedimentos
básicos em microbiologia clínica. 3 ed. São Paulo : SAVIER, 2010.
CDC
Levin, Anna Sara. Enterococcus resistente a
resistente a vancomicina. Universidade de São Paulo Departamento de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias.
Nota Técnica – Enterococo resistente à
vancomicina (VER ou VRE). Secretaria de Estado de Saúde Coordenadoria de
Controle de Doenças – CCD Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre
Vranjac”, Divisão de Infecção Hospitalar.
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