VRE - Enterococos resistentes à vancomicina #dia5

Os enterococos são cocos gram positivos normalmente presentes no trato gastrointestinal e trato genital feminino, e comumente, não são muito virulentos. São instrinsecamente resistentes a clindamicina, penicilinas, cefalosporinas e outros betalactâmicos, e possuem pouca eficácia in vivo a cotrimoxazol, quinolonas, tetraciclina e cloranfenicol. As combinações eficazes são com penicilina, ampicilina ou vancomicina + gentamicina ou estreptomicina. Entretanto, a resistência a aminoglicosídeos está cada vez mais frequente, assim como a ampicilina.

A resistência à vancomicina foi descrita primeiramente nos Estados Unidos, na década de 80 e desde então foi observado um aumento das infecções e colonizações por VRE. A sigla de VRE significa “Vancomycin-resistence enterococcus”, e pode ser traduzida para o português como sendo “enterococo resistente a vancomicina” (ERV). No Brasil, o primeiro VRE foi identificado em um hospital de Curitiba, em 1996 em um hospital de Curitiba, e a partir de então relatos dessa resistência são descritos em diversos hospitais brasileiros.

O Gênero Enterococcus é representado por nove espécies. Não obstante, o Enterococcus faecalis e o Enterococcus faecium são as principais espécies causadoras de infecções no ser humano. A infecção geralmente ocorre a partir da microbiota endógena após manipulação gastrointestinal, por transmissão cruzada pelas mãos de profissionais da saúde em ambientes hospitalares, e equipamentos médicos, como estetoscópios.

Nessas espécies, há a presença de genes vanA e vanB, que codificam altos níveis de resistência à vancomicina, e são os de maior interesse devido a ampla capacidade que esses microrganismos apresentam para disseminação mundial.

Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus são espécies intrinsicamente resistentes a baixos níveis de vancomicina e têm sido descritos como colonizadores do trato intestinal humano.

Os pacientes com maior risco para aquisição de infecção ou colonização por VRE são:

• Pacientes com doença de base severa (neoplasias, hepatopatas, nefropatas) ou imunossupressão (pacientes submetidos a transplantes ou em quimioterapia).

• Pacientes submetidos à cirurgia abdominal ou cárdio-torácica.

• Pacientes submetidos à sondagem vesical ou cateterismo venoso central.

• Pacientes com internação prolongada ou que receberam múltiplos antibióticos, incluindo vancomicina.

NOTA: o paciente colonizado é aquele que é portador da bactéria, mas que não desenvolve a doença infecciosa e pode representar agente de disseminação da bactéria. O infectado é aquele que tem o processo infeccioso pelo VRE.

Cultura e identificação

As culturas de vigilância em ambiente hospitalar são realizadas a partir de swab retal. Utiliza-se meios de cultura líquido e sólido, que permitem a inibição do crescimento de bactérias sensíveis a Vancomicina, proporcionando a seletividade de bactérias resistentes a este. O procedimento se dá da seguinte forma:

·      As amostras semeadas em meio líquido BHI-vanco são analisadas após incubação por 24 horas em estufa bacteriológica.

·      Após este período, se houver turvação no tubo, semeia-se em meio Bea-vanco.

·      Após mais 24 horas, se houver mudança de colocação do meio para preto, indicando consumo da bile esculina presente no meio, semeia-se em Ágar Sangue. Se não houver crescimento, deve-se aguarda até 48 horas para liberar o exame.

·      Se houver crescimento de colônias acinzentadas, realiza-se o teste PYR. Se este for negativo, o exame é liberado como negativo para VRE. Se positivo, faz-se a identificação automatizada ou série bioquímica com telurito, arabinose, bile esculina e NaCl 0,5%.

·      Se o resultado for E. faecalis ou E. faecium, deve-se verificar o MIC (concentração mínima inibitória) de Vancomicina, com fita de E-test. Se o MIC for maior que 256 mcg/mL, solta-se o resultado positivo para VRE, com a identificação e MIC do microrganismo. Para isso, deve-se fazer um inóculo na escala 0,5 de McFarland e deve-se depositar 10µl na superfície do meio Mueller-Hinton.

BÔNUS: Vídeos sobre vancomicina e sobre a resitência

Fontes:

Oplustil, Carmem Paz, et al. Procedimentos básicos em microbiologia clínica. 3 ed. São Paulo : SAVIER, 2010.

CDC

Levin, Anna Sara. Enterococcus resistente a resistente a vancomicina. Universidade de São Paulo Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias.

Nota Técnica – Enterococo resistente à vancomicina (VER ou VRE). Secretaria de Estado de Saúde Coordenadoria de Controle de Doenças – CCD Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”, Divisão de Infecção Hospitalar.