sábado, 20 de março de 2021


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Estreptococos do grupo B


Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B) é um coco Gram positivo em cadeia, pertencente ao grupo B de Lancefield, que leva em consideração o antígeno de carboidrato específico da parede celular; por isso, é também conhecido como GBS (grupo B de Streptococcus). É uma bactéria comum dos tratos gastrointestinal e genital, e normalmente não é a causa de infecções em indivíduos saudáveis, embora possa estar associado a infecções em idosos, diabéticos e adultos imunocomprometidos (particularmente pacientes oncológicos), além de representar a principal causa de infecções neonatal em países desenvolvidos.

Desde 1996 há uma recomendação do American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) para o rastreio de colonização em gestantes entre 35 e 37 semanas. Segundo o último guideline para detecção e identificação de GBS da American Society for Microbiology (ASM), houve uma alteração no intervalo de gestação indicado para o rastreio da colonização por GBS, sendo o ideal realizar o exame entre a 36ª e 37ª semana de gestação, porque verificou-se um melhor valor preditivo da cultura quando realizada nesse período.

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E por que é tão importante fazer esse rastreio em gestantes?

A infecção por GBS em neonatos é grave, geralmente se apresenta como bacteremia, sepse, pneumoniae ou meningite. Todos esses quadros podem culminar no óbito do recém-nascido. A infecção pode ser precoce (até o 7º dia da criança) ou tardia (que pode ocorrer até o 3º mês de vida), sendo a precoce a mais frequente, transmitida principalmente durante a passagem através do canal vaginal no parto. Embora seja menos frequente, a transmissão pode ocorrer também através do aleitamento materno.

O método de diagnóstico é a cultura específica para Streptococcus agalactiae de swab anal e vaginal da gestante. No Brasil, a investigação de colonização por GBS em gestantes comumente faz parte do pré-natal em serviços de saúde particulares. No serviço púbico, essa não é a realidade. No Manual Técnico de Assistência Pré-Natal do Ministério da Saúde (2000), a cultura para GBS não faz parte do quadro de exames do pré-natal. Mesmo em atualizações das Secretarias de Saúde dos Estados, não consta como exame obrigatório, e quando pesquisamos por dados epidemiológicos no país, faltam estudos. Também não há um consenso nacional para a profilaxia em gestantes colonizadas por GBS, mesmo que a ASM e outros estudos recomendem o rastreio e a profilaxia antibiótica intraparto para a prevenção da infeção neonatal.

 

Como realizar a cultura para Streptococcus agalactiae?

Duas metodologias estão mais amplamente difundidas para a realização da cultura para estreptococos do grupo B: semeadura do swab vaginal e anal (juntos) em caldo TODD-Hewitt (com colistina e ácido nalidíxico) com subcultivo posterior em Ágar Sangue ou meio cromogênico; ou semeadura direta em meio cromogênico seletivo e diferencial para estreptococos do grupo B.

Meio cromogênico para S. agalactiae. Fonte: Biomériux.

Na análise inicial em Ágar Sangue, procuramos colônias geralmente beta-hemolíticas, grandes, cinzas, translúcidas. A hemólise do GBS é pequena, bem diferente da hemólise produzida pelo S. pyogenes

(que tem uma colônia pequena e zona de hemólise maior).


Colônias de S. agalactiae. Fonte: panoramadaaquicultura.com.br


Às vezes, pode não apresentar hemólise e, portanto, a identificação é essencial. Ela pode ser feita por um método simples, chamado teste CAMP. Para este teste, utilizamos uma cepa S. aureus ATCC 25923, fazendo um traço em Ágar Sangue. Perpendicular a este traço, fazemos outro com a cepa suspeita de GBS, sem tocar a cepa de S. aureus. O método consiste na interação da beta-hemólise do S. aureus com a bactéria em estudo, que apresenta uma proteína de superfície chamada de fator CAMP, promovendo o aumento da hemólise no local da inoculação. Então, após incubação, analisamos a formação de hemólise em forma de seta, como na imagem abaixo.

 

 

Existem métodos alternativos, como semeadura em caldo Carrot ou Granada, e identificação com teste CAMP rápido, ou ainda automação.

É importante ressaltar aqui que se forem observadas colônias beta-hemolíticas com CAMP negativo, é válida a realização de um teste PYR para identificar Streptococcus pyogenes. Este microrganismo, caso encontrado, deve ser reportado no pré-natal devido ao risco de desenvolvimento de sepse puerperal.

 

Devo realizar teste de sensibilidade? Quais antibióticos testar?

Em casos de cultura positiva em mulheres na 36ª ou 37ª semana de gestação, a recomendação é que a profilaxia seja realizada no início do parto com antibioticoterapia intravenosa (IV). O antibiótico mais frequentemente administrado é a penicilina, pois isolados de S. agalactiae resistentes são extremamente raros. Outros antibióticos devem ser testados e reportados no laudo para opção terapêutica em casos de alergia da gestante à penicilina, como a clindamicina (deve ser realizado D-teste, com disco de eritromicina).  

Embora o tratamento com antibióticos durante o trabalho de parto possa ajudar a prevenir a doença de GBS de início precoce em um bebê, este tratamento não previne a doença de início tardio.

 

Devo considerar baixo crescimento de colônias de ,S. agalactiae em urocultura de gestante?

Sim. Segundo recomendações da ACOG, é necessário reportar QUALQUER QUANTIDADE de colônias, com presença ou não de leucócitos, em urocultura de gestantes. O antibiograma também deve ser realizado, e embora a clindamicina não seja utilizada para tratamento de infecção urinária, deve ser testada (pelo D-teste) e liberada como alternativa de tratamento em pacientes alérgicas à penicilina.

 

A via de infecção é prioritariamente pelo canal vaginal no momento do parto. E se a gestante optar por cesárea precisa fazer o exame antes do parto?

Sim. O rastreio deve ser feito por todas as gestantes no período indicado, mesmo se a mulher já se planejar para o parto cesáreo. O motivo disso é simples: se a mulher estiver colonizada e o trabalho de parto começar a o saco amniótico (a “bolsa estourar”) antes da cesárea, a infecção pode acontecer. A profilaxia em caso de cesárea planejada não é necessária, mas poderá ser reavaliada pelo médico em casos como esse, e a criança precisará ser monitorada após o nascimento.

 

Fontes:

Sanches, G. F.et al. Streptococcus agalactiae strains isolates from cancer patients in Rio de Janeiro, Brazil. Brazilian Journal of Microbiology, v. 52, p. 303–310. 2021.

Rao, G. G., Khanna, P. To screen or not to screen women for Group B Streptococcus (Streptococcus agalactiae) to prevent early onset sepsis in newborns: recent advances in the unresolved debate. Ther Adv Infectious Dis, v. 7. 2020.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – 1. ed. rev. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013. 318 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n° 32)

Brasil. Ministério da Saúde. Assistência Pré-natal: Manual técnico/equipe de elaboração: Janine Schirmer et al. - 3ª edição - Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde - SPS/Ministério da Saúde, 2000.66p.

Governo do Estado de Goiás. Secretaria de Estado de Saúde. Pré-Natal. Disponível em:< https://www.saude.go.gov.br/biblioteca/7637-pr%C3%A9-natal>. Acesso em 19 de março de 2021.

CDC. Disponível em: <https://www.cdc.gov/groupbstrep/about/prevention.html>. Acesso em 19 de março de 2021.

American Society for Microbiology Clinical and Public Health Microbiology. Guidelines for the Detection and Identification of Group B Streptococcus. March, 2020.

Group B Strep and Pregnancy. ACOG. Disponível em: <https://www.acog.org/womens-health/faqs/group-b-strep-and-pregnancy?utm_source=redirect&utm_medium=web&utm_campaign=otn>. Acesso em 19 de março de 2021.

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