terça-feira, 16 de fevereiro de 2021


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Fasciíte Necrotizante

Você já ouviu falar da bactéria “comedora de carne”? É assim que a Fasciíte Necrotizante – ou Necrosante - (FN) é popularmente conhecida. Na verdade, não “tão popularmente” assim, isso porque é uma doença infecciosa rara, além de ser muito grave, caracterizada por necrose extensa e de rápida progressão. Os dados epidemiológicos dessa doença no Brasil e no mundo não são muito confiáveis, mas o Center for Disease Control (CDC) estima que aproximadamente 700 a 1200 casos ocorrem a cada ano nos Estados Unidos. A dificuldade no levantamento de dados epidemiológicos se dá principalmente pela dificuldade no diagnóstico e pela subnotificação dos casos.

A doença foi descrita inicialmente pelo cirurgião militar Joseph Jones em 1871, mas o termo Fasciíte Necrotizante começou a ser utilizado somente em 1952, com a finalidade de descrever melhor a sua principal característica, que é a necrose do tecido subcutâneo profundo e a fáscia, tendo preservação relativa do músculo subjacente. Há então lesão vascular, trombose e isquemia - resultantes da ação das citocinas pró-inflamatórias, proteinases e endotelinas, e uma fase mais avançada, ocorre a destruição de nervos subcutâneos, tudo isso acompanhado por toxicidade sistêmica grave. O acometimento dos tecidos mais superficiais e a pele ocorre secundariamente. Ela pode ocorrer a partir de incisões cirúrgicas, pequenos traumas perfurantes (incluindo cortes, arranhões, e perfurações devido ao uso de drogas intravenosas), picada de insetos ou ainda queimaduras. Apesar disso, 20% dos casos não apresentam nenhum trauma prévio.

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Classificação da FN

São descritas duas formas da doença: a primeira delas (FN tipo I) é geralmente polimicrobiana, causada por bactérias anaeróbias, anaeróbias facultativas e enterobactérias. A presença desses microrganismos provoca uma infiltração gasosa do tecido subcutâneo semelhante à gangrena gasosa, o que também dificulta no diagnóstico diferencial entre a condição de NF e gangrena gasosa (mionecrose grave), causada por Clostridium sp. Este é o tipo de NF mais notificado e o mais prevalente em idosos com doença crônica, como doença renal, cirrose, câncer e principalmente diabetes.   

A segunda (FN tipo II) é monomicrobiana, na maioria das vezes causada por Streptococcus pyogenes (grupo A de Lancefield), e mais raramente por Staphylococcus aureus que pode ser resistente à meticilina (MRSA). Esses microrganismos liberam endotoxinas que são responsáveis por algumas das manifestações clínicas, entre elas a síndrome do choque tóxico (uma série de reações graves que podem provocar insuficiência renal e morte). Ao contrário da FN I, a FN II não tem prevalência em uma determinada faixa etária e não está associada a comorbidades pré-existentes com porta de entrada óbvia, como pé diabético.

Outras bactérias, embora com menor prevalência, também podem estar envolvidas. São elas: Pseudomonas spp, Clostridium spp., Aeromonas e Vibrio vulnificus. São comumente mais virulentos e, portanto, os sintomas são mais graves. Levantou-se a discussão de um terceiro tipo de classificação, mas até o momento, nada foi definido.

 

Quadro clínico

Segundo Schechter e Marangoni (1994), após um período de 24-48 horas surgem as manifestações clínicas que podem ser eritema, edema e dor local, seguidos de placas azuladas centrais, que pode ou não se apresentar com bolhas (com pus e sangue). Como apontam Chen L. e equipe (2020), há casos de pacientes assintomáticos na fase inicial, e quando esses sintomas aparecem, eles podem ser facilmente confundidos com doenças benignas, como uma irritação da pele ou inflamação local, limitada.

Depois, essas placas começam a se mostrar gangrenosas, com escara negra bem delimitada, tudo isso acompanhado de febre alta e prostração. O prognóstico é ruim, e há uma alta taxa de letalidade (13 a 76%, a depender da rapidez no diagnóstico e intervenção cirúrgica, antibioticoterápica e doenças pré-existentes).

 


Além da classificação citada acima, que está relacionada ao tipo de microrganismo envolvido na infecção, há ainda uma classificação de acordo com o local de infecção e quadro clínico do paciente.


“A infiltração microbiana necrosante na fáscia do espaço submandibular, levando a danos nos tecidos, é chamada de angina de Ludwig . Uma infecção orofaríngea que causa tromboflebite séptica secundária da veia jugular interna é denominada síndrome de Lemierre. A gangrena de Fournier, descrita como infiltração bacteriana na mucosa gastrointestinal ou uretral, pode progredir rapidamente para a região perineal. Essas classificações e nomenclaturas alternativas podem não ter um impacto significativo no manejo clínico imediato da FN, mas são importantes para fins epidemiológicos” (Chen, L. et al. 2020)

 

Diagnóstico

O diagnóstico da FN é um grande desafio por ser rara e ter poucos sinais patognomônicos iniciais, entretanto é muito importante que seja feito precocemente e que haja intervenção cirúrgica o mais breve possível, a fim de evitar amputação ou ainda morte do paciente. Pela rapidez com que a intervenção deve ser feita, o diagnóstico inicial é basicamente clínico, e pode ser confirmado com achados cirúrgicos e exames laboratoriais.

Pesquisadores de Singapura desenvolveram um Indicador de Risco Laboratorial para Fasciíte Necrotizante (LRINEC), afim de auxiliar os profissionais médicos na triagem da doença, utilizando parâmetros laboratoriais como hemograma (leucocitose com desvio à esquerda e anemia), VHS, proteína C reativa elevada, hiperglicemia, hipocalcemia, CK aumentada (sugerindo extensão da infecção para os músculos). Exames de imagem podem ser realizados, mas não são precisos. Foi estabelecido um score, e uma pontuação de 6 ou mais é indicativo de FN, mas alguns dos estudos apresentaram falha na precisão do score.

É muito importante também a realização de cultura de desbridamento da região afetada e hemocultura, para identificação do microrganismo e melhor conduta de antibioticoterapia; embora o método de diagnóstico considerado padrão-ouro seja a biópsia da fáscia.

 

Tratamento

Feito o diagnóstico, a ação precisa ser rápida. Imediatamente deve-se instituir tratamento com reposição volêmica, desbridamento cirúrgico de uma área ampla para conter a necrose, antibioticoterapia empírica com antibióticos de amplo espectro, até que o resultado do antibiograma esteja disponível. Segundo a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, a recomendação é utilização de vancomicina em combinação com piperacilina-tazobactam, ou carbapenêmicos. Pode-se também incluir a clindamicina, por conta do seu efeito sobre toxinas liberadas pelas principais bactérias que causam a doença. Estudos ainda estão em andamento sobre a utilização da oxigenoterapia hiperbárica (OH) e o uso de imunoglobulinas.

 

Referências bibliográficas:

Schechter M., Marangoni, D. V. Doenças Infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro : GUANABARA KOOGAN, 1994.

Centersfor Disease Control and Prevention. Necrotizing Fasciitis: All You Need to Know. Acesso em 16/02/2021.

Goh, T. et al. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. BJS Society. 101: e119e12. 2014.

Chen, L. L. Necrotizing fasciitis: A comprehensive review. Nursing, v. 50, n. 9. 2020.

Leiblein, M. et al. Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical results. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, v. 44, p. 279290. 2018.

Wang, J.M., Lim, H. K. Necrotizing fasciitis: eight-year experience and literature review. The Brazilian Journal of Infectious Diseases. v.18, n. 2. 2014.

Soares, T. H. et al. Diagnóstico e tratamento da Fasciíte Necrotizante: relato de dois casos. Revista Médica de Minas Gerais, v. 18, n. 2, p. 136-140. 2008.

Lima, G. P. Fasciíte necrosante cervical e complicações sistêmicas. Relatos Casos Cir. v. 5, n. 4. 2019.

Chin-Ho, W. et al. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections.. Critical Care Medicine. v. 32, n.7, p. 1535-1541. 2004.

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