sexta-feira, 10 de abril de 2015


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Avaliação laboratorial hepática


Bioquimicamente, o fígado é um dos órgãos mais importantes, pois está diretamente envolvido no metabolismo. Ele está localizado abaixo do diafragma, no quadrante superior e todos os nutrientes provenientes da digestão dos alimentos no sistema digestório, com exceção das gorduras, passam inicialmente pelo fígado, antes de atingirem a circulação geral.
O fígado possui funções metabólicas, como já havíamos dito anteriormente, como atividade sintética de compostos como proteínas, carboidratos e lipídeos, desintoxicação e metabolismo de fármacos, além de função excretora e secretora, armazenamento, funções protetora, circulatórias e coagulação sanguínea.
Nesta postagem trataremos dos marcadores de lesão e função hepática.

Os testes para a avaliação da condição hepática são úteis para a detecção de anormalidades da função hepática, lesão hepática, diagnóstico de doenças, avaliação da gravidade das doenças, monitoramento do tratamento, avaliação do prognóstico da disfunção e da doença hepática. Avalia-se, além dos exames laboratoriais, a sintomatologia do paciente, fatores de risco e alterações no exame físico.

Marcadores da integridade hepatocelular e hepatobiliar

Fazem parte dos testes para a avaliação da função hepática as enzimas ALT/TGP, AST/TGO, GGT, FA, LDH. Avalia-se então a integridade do fígado. As duas primeiras enzimas são predominantemente hepatocelulares, e GGT e FA são predominantemente colestáticas.  

· Predominantemente hepatocelular

Aspartato-aminotransferase – AST/TGO

As aminotransferases são enzimas que fazem a interconversão de aminoácidos e α-cetoácido pela transferência de um grupamento amino. A AST, também chamada de transaminase glutâmico oxaloacética (TGO), e catalisa a reação: aspartato + α-cetoglutarato = oxaloacetato + L- glutamato. Pode ser originária do fígado (na mitocôndria e citoesqueleto), mas também no músculo esquelético, coração, rim, cérebro, pâncreas, pulmões e leucócitos. Sendo assim, se houver alteração isolada dessa enzima, não podemos afirmar falha na função hepática, já que, como observamos, origina-se também em outros órgãos. Entretanto, pode mostrar-se alterada em lesões hepáticas crônicas ou dano na mitocôndria, e normalmente quando há alto consumo de bebida alcóolica.

Alanina-aminotransferase – ALT/TGP

A ALT, também chamada de transaminase glutâmico pirúvica (TGP), origina-se predominantemente no fígado e pouco no músculo estriado, o que torna o seu aumento mais específico de lesão hepática; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenças É uma enzima livre apenas no citoplasma, diferentemente da AST, e, portanto, também é marcador de lesão hepática quando há aumento na circulação sanguínea. Catalisa a reação: alanina + α-cetoglutarato = piruvato + L- glutamato.

Relação ALT/AST

Embora as enzimas normalmente não se alterem isoladamente, em alguns casos pode-se considerar:
·      Aumento isolado de AST: não deve ser doença hepática. Considerar outras hipóteses.
·      Aumento isolado de ALT: considerar doença hepática.

Comumente, as enzimas alteram-se em conjunto. Então consideramos:
·  Aumento de ALT e AST (>5 – 10 x LSN): lesões agudas (hepatites virais, hepatites medicamentosas, hepatite autoimune).
· Aumento de ALT (<5 x LSN) e ALT>AST: são casos bem comuns, achados assintomáticos. Esteatose hepática (90%), uso de drogas (AINES, estatinas, drogas ilícitas – anabolizantes e cocaína), e doença metabólica.
·  Aumento de AST (<5 x LSN) e AST>ALT: hepatite alcóolica (mais comum, causando dano mitocondrial), cirrose, causas não hepáticas (exercício, doença na tireoide). 

*LSN: limiar superior da normalidade do método.

·      Predominantemente colestática

Fostatase alcalina

É uma enzima presente no fígado, originária dos ductos biliares, portanto, está no grupo das enzimas predominantemente colestáticas. Entretanto, não é específica do fígado, pois está presente também em grande quantidade nos ossos e em menor quantidade no intestino. Sendo assim, o aumento isolado de FA não indica alteração hepática. Em adolescentes, pode aparecer aumentada devido ao crescimento, e em idosos pode indicar doença óssea. Aparece alterada também no terceiro trimestre de gestação e na menopausa. Sendo assim, o aumento isolado de FA não é considerado doença hepática, e deve-se avaliar a fração óssea.

Gama glutamiltransferase - GGT

Está presente no fígado em grande quantidade, mas está também no pâncreas e nos rins. O aumento isolado de GGT deve ser esclarecido por exames complementares, como ultrassonografia e tomografia computadorizada, para evidenciar hepatocarcinoma ou metástase. Caso os exames complementares estejam normais, avalia-se álcool, drogas e outras causas. Embora não seja específica do fígado, aparece alterada em 90% dos portadores de doença hepatobiliar, sendo então um bom marcador não somente de câncer.

Relação FA/GGT

·   Aumento FA e GGT normal: investigar fração óssea.
·   Aumento de GGT isolado: esclarecer hepatocarcinoma ou metástase.
·   Aumento de FA e GGT: causa hepática preocupante (GGT reforça que FA é hepática).

Desidrogenase lática – LDH

Ainda para avaliação da integridade do fígado, temos a LDH. Faremos uma citação rápida sobre ela, já que ela é pouco utilizada para a avaliação do perfil hepático, embora pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada por isquemia ou droga. Em elevações de aminotransferases acima de 5x o LSN, uma relação ALT/LDH maior que 1,5 sugere-se hepatite viral.

Marcadores da função hepatocelular e hepatobiliar

Bilirrubinas

A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, é o produto final da degradação do grupo "heme" da hemoglobina e outras hemoproteínas. O principal órgão de degradação é o fígado, mas ocorre também no baço e medula óssea. A primeira bilirrubina a ser produzida nesse processo é a bilirrubina indireta (também chamada de bilirrubina não conjugada). Essa bilirrubina sofre o processo de conjugação e passa a ser bilirrubina direta (ou conjugada).
A BI é lipossolúvel, e circula ligada à albumina. A BD é hidrossolúvel, e é excretada pela bile. O aumento da BI é causado pelo aumento da degradação do heme ou deficiência da conjugação no fígado; enquanto o aumento da BD é causado principalmente por deficiência na eliminação da bilirrubina pela bile. O aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo de bile (mas com predomínio do aumento da bilirrubina direta) ou por lesão mais intensa dos hepatócitos (onde há deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina conjugada para o sangue); assim, a dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo tempo função de síntese do fígado, lesão hepatocelular e fluxo biliar.
É válido ressaltar que o método de análise se dá dosando a bilirrubina total e a direta. A indireta é calculada (BT-BD=BI). Vale lembrar também que o acúmulo de bilirrubina causa icterícia, e a classificação desta se dá pela relação entre as bilirrubinas. Isso ocorre da seguinte forma:

· Icterícia pré-hepática: observa-se hiperbilirrubinemia não conjugada, aumento do urobilinogênio fecal e urinário.

·      Icterícia hepática:
Por retenção: observa-se hiperbilirrubinemia não conjugada, diminuição do urobilinogênio fecal e urinário.
Por regurgitação: observa-se hiperbilirrunemia conjugada, diminuição do urobilinogênio fecal e urinário, e bilirrubinúria.

· Icterícia pós-hepática: observa-se hiperbilirrubinemia conjugada, diminuição do urobilinogênio fecal e urinário, e bilirrubinúria.

É importante ressaltar que os valores de referência variam de um laboratório para outro.

Podemos citar ainda outros exames para tal avaliação. São eles:
·  Fatores da coagulação e atividade de protrombina.
·  Proteínas plasmáticas, como albumina.
·  Plaquetas.
·  FibroTest®.
·  MELD/PELD.

Ainda, para a classificação da gravidade da doença hepática em pacientes cirróticos, utiliza-se a Classificação de Child-Pugh, que é uma tentativa de agrupar em uma única classificação alguns dos fatores que seriam mais significativos no paciente com cirrose para prever o risco de submeter esses pacientes a um tratamento cirúrgico.

Como sempre, ao final de um estudo (leia uma postagem de dicas para estudar), sempre indico vídeos para fixar o conteúdo e sanar possíveis dúvidas que possam surgir.





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Fontes:

MOTTA, V.T. Bioquímica Clínica para o Laboratório - Princípios e Interpretações. 5ª ed. MedBook. 2009.

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