Bioquimicamente,
o fígado é um dos órgãos mais importantes, pois está diretamente envolvido no
metabolismo. Ele está localizado abaixo do diafragma, no quadrante superior e
todos os nutrientes provenientes da digestão dos alimentos no sistema
digestório, com exceção das gorduras, passam inicialmente pelo fígado, antes de
atingirem a circulação geral.
O
fígado possui funções metabólicas, como já havíamos dito anteriormente, como
atividade sintética de compostos como proteínas, carboidratos e lipídeos,
desintoxicação e metabolismo de fármacos, além de função excretora e secretora,
armazenamento, funções protetora, circulatórias e coagulação sanguínea.
Nesta
postagem trataremos dos marcadores de lesão e função hepática.
Os testes para a avaliação da condição hepática são úteis para a detecção de anormalidades da função hepática, lesão hepática, diagnóstico de doenças, avaliação da gravidade das doenças, monitoramento do tratamento, avaliação do prognóstico da disfunção e da doença hepática. Avalia-se, além dos exames laboratoriais, a sintomatologia do paciente, fatores de risco e alterações no exame físico.
Marcadores da integridade hepatocelular e hepatobiliar
Fazem
parte dos testes para a avaliação da função hepática as enzimas ALT/TGP,
AST/TGO, GGT, FA, LDH. Avalia-se então a integridade do fígado. As duas
primeiras enzimas são predominantemente hepatocelulares, e GGT e FA são
predominantemente colestáticas.
·
Predominantemente
hepatocelular
Aspartato-aminotransferase – AST/TGO
As
aminotransferases são enzimas que fazem a interconversão de aminoácidos e α-cetoácido
pela transferência de um grupamento amino. A AST, também chamada de transaminase
glutâmico oxaloacética (TGO), e catalisa a reação: aspartato + α-cetoglutarato
= oxaloacetato + L- glutamato. Pode ser originária do fígado (na mitocôndria e
citoesqueleto), mas também no músculo esquelético, coração, rim, cérebro,
pâncreas, pulmões e leucócitos. Sendo assim, se houver alteração isolada dessa
enzima, não podemos afirmar falha na função hepática, já que, como observamos,
origina-se também em outros órgãos. Entretanto, pode mostrar-se alterada em
lesões hepáticas crônicas ou dano na mitocôndria, e normalmente quando há alto
consumo de bebida alcóolica.
Alanina-aminotransferase – ALT/TGP
A
ALT, também chamada de transaminase glutâmico pirúvica (TGP), origina-se
predominantemente no fígado e pouco no músculo estriado, o que torna o seu
aumento mais específico de lesão hepática; no entanto, pode estar aumentada em
conjunto com a AST em miopatias (doenças É uma enzima livre apenas no
citoplasma, diferentemente da AST, e, portanto, também é marcador de lesão
hepática quando há aumento na circulação sanguínea. Catalisa a reação: alanina
+ α-cetoglutarato = piruvato + L- glutamato.
Relação ALT/AST
Embora
as enzimas normalmente não se alterem isoladamente, em alguns casos pode-se
considerar:
·
Aumento
isolado de AST: não deve ser doença hepática. Considerar outras hipóteses.
·
Aumento
isolado de ALT: considerar doença hepática.
Comumente,
as enzimas alteram-se em conjunto. Então consideramos:
· Aumento
de ALT e AST (>5 – 10 x LSN): lesões agudas (hepatites virais, hepatites medicamentosas,
hepatite autoimune).
· Aumento
de ALT (<5 x LSN) e ALT>AST: são casos bem comuns, achados
assintomáticos. Esteatose hepática (90%), uso de drogas (AINES, estatinas,
drogas ilícitas – anabolizantes e cocaína), e doença metabólica.
· Aumento
de AST (<5 x LSN) e AST>ALT: hepatite alcóolica (mais comum, causando
dano mitocondrial), cirrose, causas não hepáticas (exercício, doença na
tireoide).
*LSN: limiar superior da normalidade
do método.
·
Predominantemente
colestática
Fostatase
alcalina
É
uma enzima presente no fígado, originária dos ductos biliares, portanto, está
no grupo das enzimas predominantemente colestáticas. Entretanto, não é
específica do fígado, pois está presente também em grande quantidade nos ossos
e em menor quantidade no intestino. Sendo assim, o aumento isolado de FA não
indica alteração hepática. Em adolescentes, pode aparecer aumentada devido ao
crescimento, e em idosos pode indicar doença óssea. Aparece alterada também no
terceiro trimestre de gestação e na menopausa. Sendo assim, o aumento isolado
de FA não é considerado doença hepática, e deve-se avaliar a fração óssea.
Gama glutamiltransferase - GGT
Está
presente no fígado em grande quantidade, mas está também no pâncreas e nos rins.
O aumento isolado de GGT deve ser esclarecido por exames complementares, como
ultrassonografia e tomografia computadorizada, para evidenciar hepatocarcinoma
ou metástase. Caso os exames complementares estejam normais, avalia-se álcool, drogas
e outras causas. Embora não seja específica do fígado, aparece alterada em 90%
dos portadores de doença hepatobiliar, sendo então um bom marcador não somente
de câncer.
Relação FA/GGT
· Aumento
FA e GGT normal: investigar fração óssea.
· Aumento
de GGT isolado: esclarecer hepatocarcinoma ou metástase.
· Aumento
de FA e GGT: causa hepática preocupante (GGT reforça que FA é hepática).
Desidrogenase lática – LDH
Ainda
para avaliação da integridade do fígado, temos a LDH. Faremos uma citação
rápida sobre ela, já que ela é pouco utilizada para a avaliação do perfil
hepático, embora pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e
lesão causada por isquemia ou droga. Em elevações de aminotransferases acima de
5x o LSN, uma relação ALT/LDH maior que 1,5 sugere-se hepatite viral.
Marcadores da função hepatocelular e hepatobiliar
Bilirrubinas
A
bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, é o produto final da degradação
do grupo "heme" da hemoglobina e outras hemoproteínas. O principal
órgão de degradação é o fígado, mas ocorre também no baço e medula óssea. A
primeira bilirrubina a ser produzida nesse processo é a bilirrubina indireta
(também chamada de bilirrubina não conjugada). Essa bilirrubina sofre o
processo de conjugação e passa a ser bilirrubina direta (ou conjugada).
A
BI é lipossolúvel, e circula ligada à albumina. A BD é hidrossolúvel, e é
excretada pela bile. O aumento da BI é causado pelo aumento da degradação do
heme ou deficiência da conjugação no fígado; enquanto o aumento da BD é causado
principalmente por deficiência na eliminação da bilirrubina pela bile. O aumento
de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo de bile (mas com predomínio do
aumento da bilirrubina direta) ou por lesão mais intensa dos hepatócitos (onde
há deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina conjugada para o
sangue); assim, a dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo
tempo função de síntese do fígado, lesão hepatocelular e fluxo biliar.
É
válido ressaltar que o método de análise se dá dosando a bilirrubina total e a
direta. A indireta é calculada (BT-BD=BI). Vale lembrar também que o acúmulo de
bilirrubina causa icterícia, e a classificação desta se dá pela relação entre
as bilirrubinas. Isso ocorre da seguinte forma:
· Icterícia
pré-hepática: observa-se hiperbilirrubinemia não conjugada, aumento do
urobilinogênio fecal e urinário.
·
Icterícia
hepática:
Por
retenção: observa-se hiperbilirrubinemia não conjugada, diminuição do
urobilinogênio fecal e urinário.
Por
regurgitação: observa-se hiperbilirrunemia conjugada, diminuição do urobilinogênio
fecal e urinário, e bilirrubinúria.
· Icterícia
pós-hepática: observa-se hiperbilirrubinemia conjugada, diminuição do urobilinogênio
fecal e urinário, e bilirrubinúria.
É importante ressaltar que os valores
de referência variam de um laboratório para outro.
Podemos
citar ainda outros exames para tal avaliação. São eles:
· Fatores da coagulação e
atividade de protrombina.
· Proteínas plasmáticas, como albumina.
· Plaquetas.
· FibroTest®.
· MELD/PELD.
Ainda,
para a classificação da gravidade da doença hepática em pacientes cirróticos,
utiliza-se a Classificação de Child-Pugh, que é uma tentativa de agrupar em uma
única classificação alguns dos fatores que seriam mais significativos no
paciente com cirrose para prever o risco de submeter esses pacientes a um
tratamento cirúrgico.
Como
sempre, ao final de um estudo (leia uma postagem de dicas para estudar), sempre
indico vídeos para fixar o conteúdo e sanar possíveis dúvidas que possam
surgir.
Fontes:
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